Burgstraat 46  |  9000 Gent  |  tel 09 225 95 71  |  e-mail: info@rustpunt.net
binnengevel

Inschrijvingsformulier

Aanspreking
Voornaam Naam
Geboortedatum-- (dd-mmm-jjjj)
E-mail
p/a
Straat & nummer
Postcode & gemeente
Land
Telefoonnummer(s)
Aandachtpunten

schrijft zich in voor het
weekend
Identiteit en relatie.
Datum
17 november 2017 - 19 november 2017
Begeleider(s)
Groep Prisma
Prijs
€ 220.00
wenst een verblijf

Inschrijving van de kamergenoot als deelnemer aan dezelfde activiteit:

Aanspreking
Voornaam Naam
Geboortedatum-- (dd-mmm-jjjj)
E-mail
Telefoonnummer(s)
Aanvullende informatie
Je krijgt een bevestiging elektronisch toegestuurd.
Daarin wordt je gevraagd om het inschrijvingsgeld over te schrijven.
De inschrijving is pas definitief na betaling.